 |
| Lenets_Tatsiana / Depositphotos.com |
Претензию на действия ТФОМС, даже если они показались медорганизации очевидно незаконными, – например, удержание выплат на основе актов ЭКМП без подписей экспертов, – нужно составить согласно рекомендациям п. 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС России от 1 декабря 2010 г. № 230), то есть с обоснованием претензии, перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю и материалами внутреннего контроля по оспариваемому случаю. В противном случае ТФОМС может не рассматривать претензию по существу и окажется прав (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 7 марта 2019 г. № 310-ЭС19-78).
Именно в этом положении оказался крымский медицинский центр: СМО отказался выплачивать более полутора миллиона рублей за оказанную в рамках ОМС медпомощь, сославшись на акты ЭКМП с кодом дефекта 4.1 – непредоставление первичной меддокументации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медорганизации без объективных причин.
При этом в нарушение Порядка контроля медпомощи по ОМС во всех экспертных заключениях и актах отсутствовала подпись (ФИО) эксперта.
Медцентр направил в республиканский ТФОМС претензии, где написал: спорные экспертные заключения и акты ЭКСМП не могут являться надлежащими, поскольку не содержат подписи .
Однако ТФОМС просто-напросто отказался рассматривать по существу обращение «на нарушение СМО в оформлении результата контроля – отсутствии подписи эксперта качества медицинской помощи в Актах», о чем и составил официальное решение. Повод для отказа в рассмотрении по существу – непредоставление медцентром результатов внутреннего контроля качества.
Тогда медцентр попробовал оспорить отказ фонда в суде, так как тот «имел реальную возможность рассмотреть претензию учреждения по существу».
Аналитическая система «Сутяжник» поможет узнать, какие обстоятельства являются решающими для судов в конкретном виде споров. Вы сможете понять, как нужно скорректировать исковое заявление или претензию, чтобы увеличить вероятность принятия решения в вашу пользу.
Начать работу
И суд первой инстанции встал на сторону медицинского центра, обязав фонд рассмотреть-таки суть претензий. Потому что ни Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), ни Порядок проведения контроля медпомощи по ОМС, ни какой-либо иной нормативно-правовой акт не предусматривает возможность Фонда не рассматривать претензии по существу . А если ТФОМСу так уж необходимы результаты внутреннего контроля качества – пусть сам запрашивает у медорганизации и СМО.
Однако в следующих инстанциях это решение не устояло: и апелляционный суд, и суд округа сочли, что претензию необходимо было оформлять по указанной форме, и обязательно приложить документы внутреннего контроля: об этом сказано в п. 2 ст. 42 Закона об ОМС. Из системного толкования Закона об ОМС и Порядка контроля вытекает, что обязанность терфонда рассмотреть претензию, – организовав при этом проведение повторных экспертиз, – наступает после исполнения медорганизацией встречной обязанности по предоставлению обязательных документов, с указанием перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю.
А что касается отсутствия подписей экспертов, то, – напомнили суды, – эксперт КМП имеет право на анонимность и может подписываться не своей фамилией (п. 81 Порядка проведения контроля медпомощи по ОМС), а идентификационным кодом. Что, собственно, и имело место в спорном случае.
ВС РФ оставил в силе постановления второй и третьей инстанции, указав, что у фонда не было оснований рассматривать претензии, в которых не приведены доводы в обоснование несогласия с экспертными заключениями, составленными в соответствии с установленным порядком.
