Офтальмологическая помощь в дневном стационаре не будет оплачиваться из средств ОМС, если оказавшая ее медорганизация имеет только «амбулаторную» медлицензию

IgorVetushko / Depositphotos.com

Проверкой ТФОМС было установлено, что в 2015 году частный медцентр почти полгода оказывал пациентам офтальмологическую медицинскую помощь в условиях дневного стационара, имея при этом лицензию лишь на выполнение работ по офтальмологии при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Счета по оплату этой медпомощи были уже оплачены СМО (Определение Верховного Суда РФ от 21 сентября 2020 г. № 308-ЭС20-13291 по делу № А01-714/2019).

ТФОМС счел, что виновата страховая – недоглядела и нарушила договор с ТФОМС о финобеспечении ОМС, а конкретно – не выявила дефект медпомощи, являющийся основанием для неоплаты этой медпомощи. Поэтому от СМО потребовали вернуть сумму спорной оплаты (чуть менее 2 млн рублей) и 10% штрафа. СМО с этим категорически не согласилась, и после ожесточенной переписки ТФОМС обратился в арбитражный суд.

 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

Суд первой инстанции заступился за СМО:

• спорная медпомощь оказывалась медцентром несколько месяцев 2015 года. В этот период медцентр имел лицензию на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по офтальмологии, и к тому же ожидал получения лицензии на оказание тех же услуг, вдобавок, в условиях дневного стационара;
• после получения таковой лицензии к лету 2015 году он продолжил оказание медицинской помощи, и дальнейшие, после получения дополнительной лицензии, оплаты этой помощи СМО не оспариваются фондом;
• таким образом, в оспариваемый период медцентр функционировал в условиях ожидания выдачи новой лицензии и продолжал оказывать медуслуги в соответствии с имеющейся «офтальмологической» лицензией;
• при этом согласно п. 46 ст. 12 Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности«, лицензированию подлежит медицинская деятельность, а не условия оказания медицинской помощи,
• следовательно, дневной стационар, как условие оказания медпомощи, не является новой работой (услугой), если ранее лицензиат оказывал медпомощь в дневном стационаре соответствующего профиля в рамках амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в связи с чем для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия не подлежит переоформлению;
• учитывая, что федеральное законодательство гарантирует бесплатную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что оказанные медцентром медицинские услуги в условиях дневного стационара являлись страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ и подлежали оплате в заявленном размере;
• кроме того, СМО ранее проводил ЭКМП, оказанной в медцентре, а ТФОМС проводил реэкспертизы этих же случаев. И однако, никаких замечаний по оплате не было!
• более того, СМО уже обращалась по сему поводу за разъяснениями в ТФОМС, который письменно подтвердил ей, что существующая практика обязывает оплачивать оказанную в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинскую помощь даже с нарушением лицензионных требований, при отсутствии претензий к ее качеству;
• наконец, необходимо применить правовую позицию, сформированную в постановлении Президиума ВАС РФ от 19 июля 2007 г. № 1936/07 (о больнице с «истекшей» медлицензией, вовремя оформившей документы для получения новой медлицензии и не получившей таковую в срок не по своей вине, и о необходимости оплаты из ОМС всех услуг, оказанные этой больницей в «межлицензионный» период).

Однако вторая инстанция отменила решение суда, а суд округа с этим согласился:

• лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, в том числе работы (услуги) по офтальмологии, которые указываются в соответствующей лицензии. При этом оказание медицинской помощи амбулаторно и в дневном стационаре относятся к разным условиям оказания медицинских услуг;
• стало быть, отсутствие в спорном случае лицензии на оказание офтальмологической медпомощи в условиях дневного стационара критично, оказанная в дневном стационаре медпомощь оплате из ОМС не подлежит;
• упомянутое постановление № 1936/07 применяться в данном деле не может, поскольку в рассматриваемом случае, «старая» лицензия выдана бессрочно и не предусматривала право на оказание медуслуг дневного стационара, а получение «новой» лицензии было связано с получением права на выполнение новых работ (услуг) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по офтальмологии, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в «старой» лицензии

Верховный Суд РФ согласился с этим и отказал СМО в пересмотре дела, отметив дополнительно, что доводы о пропуске срока исковой давности не могут служить основанием для отмены судебных актов, с учетом проведения внеплановой проверки ТФОМС лишь в 2018 году.